words672


		人在職場（十六）黃志涵
		對於小欖之行，周琪感到緊張和興奮．．．．


香港醫務衛生署直接管理很多間政府醫院，包括精神科醫院。各醫院每月，向統計組提交報告，將院所的病床、新收病人、出院病人、死亡等數字分項列出。統計組將每月數字編成時間序列，使每一醫院兩年內的主要活動一目了然。主管醫院服務的副署長和助理署長便可根據這些時間序列數據，遙遠監控全港各區醫院的活動、主要業績、需求轉變和面對的突發問題。周琪每月抽不少時間察看和分析各醫院的月結數字，作為高級統計師，他對數字比較敏感，譬如院所的死亡人數，若在某一、兩個月有較大增幅或減幅，他會很容易察覺，並且可以計算出，這增減幅度是否因「或然因素」引起。若是，則無須深究；若否，則表示事出有「特因」，具有統計學上的顯著性，所以必須嚴謹地追查「特因」，找出事件根源，以免因疏忽不察而爆出重大醫療事故。一九八五年夏，周琪察看小欖精神科醫院的月結時，發現住院病人的死亡人數增加較多，之後連續兩月都出現相似增幅，進一步分析，發現老年病人的增幅高於其他年齡組別，而且時序增幅和年齡增幅，皆具有統計學上的顯著性，表示「很可能」事出有因。為了探查事件，周琪首先聯絡了一位素與統計組緊密合作的首席醫官盛醫生，他主理醫衛署的研究工作，也專責向統計組提供醫學上的專業支援，是統計組的醫學導師。盛醫生同意周琪的統計分析，認為有必要問底查根，於是由他出面通知小欖醫院，約定日期到該院會見行政主管、查看病人紀錄、和約見部份當值醫生。對於小欖之行，周琪感到緊張和興奮，他明白這次類似「醫療審核」的探訪，對小欖醫院構成相當壓力，在醫衛署總部也引起一些關注；對統計處而言，這也是前所未有的事，幸好兩個部門都沒有反對或勸止，所以周琪和盛醫生依期出發。
由於公事出差，可以坐醫衛署專車，早上八時從銅鑼灣出發，九時半已抵達小欖醫院，行政主管得知來意後，很積極配合，分別召來負責日常紀錄和列表做月結的大寫和文員，囑咐各人如實回答一切問題，同時將數月來死亡病人的檔案牌板搬來，讓盛醫生逐一檢視查核，最後將幾位曾簽死亡文件和填報死因的醫生請來，就某些死者的住院資料和死因，進行討論和交換意見。根據規條，死亡文件上所寫下的一切，盛醫生無權更改，縱有疑問或不同意，也只能交換意見。

盛醫生和周琪很專心地勤力工作，用了五個多小時，終於搜集了所需的資料，其中包括：醫院紀錄部門的工作流程圖、來自近十位員工和醫生的訪問及討論紀錄、和數十頁病人檔案撮要。離開小欖時交通已很擠塞，花了近三小時才返回總部。盛、周二人聯手努力，閉門工作了一整天，終於查出老年病人死亡數字，顯著上升的真正原因：ｏ當年夏天，醫院曾發生院內傳染，使長期住院的老年嚴重精神病人，大大增加感染肺炎的風險，最後也真的有不少老年病人患肺炎死亡，增加了死亡人數。ｏ同一時期，醫院負責紀錄和列表的資深文員他調，兩個多月後才有人願意填補空缺，其間積壓了不少死亡個案。接任人屬新手，處理積壓個案時，不很明暸死亡個案必須按死亡日期追補一、兩月前入數，以為今月處理便入今月數，於是人為錯誤地將積壓的死亡人數，加到他接任後的兩個月。當積壓個案清理完畢，人為的錯誤增幅也便消失。真相大白，大家放下了心頭大石，因為事件純因兩件偶發事件相撞而發生，屬無意的人為失誤。證明沒有殺人狂魔在精神病院作祟。（人在職場系列結束）
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		人在職場（十六）黃志涵
		對於小欖之行，周琪感到緊張和興奮．．．．


香港醫務衛生署直接管理很多間政府醫院，包括精神科醫院。各醫院每月，向統計組提交報告，將院所的病床、新收病人、出院病人、死亡等數字分項列出。統計組將每月數字編成時間序列，使每一醫院兩年內的主要活動一目了然。主管醫院服務的副署長和助理署長便可根據這些時間序列數據，遙遠監控全港各區醫院的活動、主要業績、需求轉變和面對的突發問題。周琪每月抽不少時間察看和分析各醫院的月結數字，作為高級統計師，他對數字比較敏感，譬如院所的死亡人數，若在某一、兩個月有較大增幅或減幅，他會很容易察覺，並且可以計算出，這增減幅度是否因「或然因素」引起。若是，則無須深究；若否，則表示事出有「特因」，具有統計學上的顯著性，所以必須嚴謹地追查「特因」，找出事件根源，以免因疏忽不察而爆出重大醫療事故。一九八五年夏，周琪察看小欖精神科醫院的月結時，發現住院病人的死亡人數增加較多，之後連續兩月都出現相似增幅，進一步分析，發現老年病人的增幅高於其他年齡組別，而且時序增幅和年齡增幅，皆具有統計學上的顯著性，表示「很可能」事出有因。為了探查事件，周琪首先聯絡了一位素與統計組緊密合作的首席醫官盛醫生，他主理醫衛署的研究工作，也專責向統計組提供醫學上的專業支援，是統計組的醫學導師。盛醫生同意周琪的統計分析，認為有必要問底查根，於是由他出面通知小欖醫院，約定日期到該院會見行政主管、查看病人紀錄、和約見部份當值醫生。對於小欖之行，周琪感到緊張和興奮，他明白這次類似「醫療審核」的探訪，對小欖醫院構成相當壓力，在醫衛署總部也引起一些關注；對統計處而言，這也是前所未有的事，幸好兩個部門都沒有反對或勸止，所以周琪和盛醫生依期出發。
由於公事出差，可以坐醫衛署專車，早上八時從銅鑼灣出發，九時半已抵達小欖醫院，行政主管得知來意後，很積極配合，分別召來負責日常紀錄和列表做月結的大寫和文員，囑咐各人如實回答一切問題，同時將數月來死亡病人的檔案牌板搬來，讓盛醫生逐一檢視查核，最後將幾位曾簽死亡文件和填報死因的醫生請來，就某些死者的住院資料和死因，進行討論和交換意見。根據規條，死亡文件上所寫下的一切，盛醫生無權更改，縱有疑問或不同意，也只能交換意見。

盛醫生和周琪很專心地勤力工作，用了五個多小時，終於搜集了所需的資料，其中包括：醫院紀錄部門的工作流程圖、來自近十位員工和醫生的訪問及討論紀錄、和數十頁病人檔案撮要。離開小欖時交通已很擠塞，花了近三小時才返回總部。盛、周二人聯手努力，閉門工作了一整天，終於查出老年病人死亡數字，顯著上升的真正原因：ｏ當年夏天，醫院曾發生院內傳染，使長期住院的老年嚴重精神病人，大大增加感染肺炎的風險，最後也真的有不少老年病人患肺炎死亡，增加了死亡人數。ｏ同一時期，醫院負責紀錄和列表的資深文員他調，兩個多月後才有人願意填補空缺，其間積壓了不少死亡個案。接任人屬新手，處理積壓個案時，不很明暸死亡個案必須按死亡日期追補一、兩月前入數，以為今月處理便入今月數，於是人為錯誤地將積壓的死亡人數，加到他接任後的兩個月。當積壓個案清理完畢，人為的錯誤增幅也便消失。真相大白，大家放下了心頭大石，因為事件純因兩件偶發事件相撞而發生，屬無意的人為失誤。證明沒有殺人狂魔在精神病院作祟。（人在職場系列結束）
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